Journées d’études > 31 mai 2008 > Intervention de Madeleine Vabre

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Intervention de Madeleine Vabre

Institutionnaliser une pratique du prendre soin

Que nous apprennent les travaux d’E Pikler ?
Situer Emmi PIKLER

Pikler, Pédiatre Hongroise, a fait ses études à Vienne, dans les années 1920.

Ses maîtres, Responsable d’un service de Pédiatrie et d’un service de Chirurgie pédiatrique, avaient comme préceptes de trouver les moyens de soigner des bébés et jeunes enfants en considérant leur personne, de façon à ce que le corps de l’enfant ne soit jamais le réceptacle d’un soin.
Ces médecins intègrent aussi dans leur conception de la santé l’idée force selon laquelle les conditions de vie sont un atout pour la prévention d’une bonne santé, ainsi leur travail se base sur l’observation de la vie de la personne dans son environnement naturel.
Ensuite elle observe que les enfants qui sont accueillis en chirurgie pour des accidents : membres cassés…sont des enfants des milieux chics et moins ceux des milieux populaires qui bénéficient d’une éducation moins rigide quant à leur capacité d’agir, de grimper, escalader…
De là elle acquiert la persuasion que l’enfant qui se déplace librement sans restrictions est plus prudent et plus agile, tandis que l’enfant qui est exagérément protégé, limité dans ses initiatives et ses mouvements, faute d’expérience de ses propres capacités et des limites de celles –ci, est plus facilement menacé de danger.
De là naît aussi un doute : celui de penser que le tout petit ait besoin de l’intervention directe de l’adulte pour se déplacer.
Devenue pédiatre, d’emblée E Pikler considère la prévention de la maladie comme une pratique qui concerne l’ensemble des conditions lesquelles visent à une harmonie du mode de vie.
Trente ans avant la définition de la santé donnée par l’OMS, E Pikler intègre de manière inséparable la santé physique et la santé psychique pour un être humain, mais aussi les enjeux des interactions de l’individu et de son milieu.
Pédiatre de famille pendant dix ans elle soutient et accompagne les jeunes parents avec une pratique d’observation - attention aux signes de l’enfant. Elle ne se rend pas dans la famille que pour les maladies mais fait des visites régulières qui permettent un accompagnement des parents en suivant avec eux et avec attention le développement global de leur enfant.
Elle préconise que tous les soins soient donnés véritablement au rythme de l’enfant, en s’intéressant à ses signes pour s’ajuster, prendre tout le temps nécessaire pour les soins, en intégrant le mouvement de l’enfant dans les soins et progressivement en intégrant ses initiatives de relation, d’agir, d’expression de ses émotions et ressentis… laissant l’enfant bouger. Pour les temps d’éveil : installer l’enfant dans un espace confortable au sol avec des objets appropriés.

A. Tardos, Directrice actuelle de l’Institut, dit ceci : « E. Pikler a aidé les parents à connaître leur enfant réel, à trouver leur plaisir avec l’enfant réel, à réagir à celui-ci », à composer avec lui, « à éviter que l’enfant fantasmé n’occulte, ne masque l’enfant réel. » (Page67 dans « Loczy : un nouveau paradigme » PUF 2002, sous direction d’A. Szanto – Feder).
Forte de cette expérience, du fait de l’harmonie que connaît et le développement de l’enfant et les relations parents enfants, lorsque E Pikler est sollicitée pour prendre la direction de la pouponnière en 1946, elle fait le pari que transposer les principes de cette pratique à une institution pourrait éradiquer les carences affectives qui entravaient le développement des enfants élevés dans ces institutions.
Elle élaborera de manière détaillée et concrète ce qui doit constituer un cadre de vie et de relation, afin de générer un développement sain pour un bébé et un jeune enfant accueilli en institution.
La pouponnière Loczy mettait à l’épreuve ses principes éducationnels et lui offrait la possibilité d’observations longitudinales du développement de jeunes enfants, ainsi que la possibilité d’observations des conditions de ce développement.
Ce propos souligne la démarche scientifique qu’est celle de cet institut. B. Martino qui a réalisé le Film : « Loczy, une maison pour grandir » dit ceci :
« A l’issue de ce XXième siècle étrange qui nous aura tout appris des manières scientifiques de détruire l’individu, rares sont les endroits où comme ici l’on sache scientifiquement l’aider à se construire ».(Dans « Loczy : un nouveau paradigme ? » page24).
Ainsi dit J Falk, (Collaboratrice d’E. Pikler, puis directrice de 1979 à 1991) :
« Loczy n’est pas un institut expérimental dans le sens où les enfants ne sont jamais des sujets d’expérimentations », mais un lieu de vie d’enfants où des adultes cherchent à créer et maintenir les conditions pour que tout enfant qui y vit, puisse « participer activement à son développement », avec l’idée sous-jacent énoncée par Pikler : « l’enfant qui parvient à quelque chose par ses propres moyens acquiert des connaissances d’une autre nature que celui qui reçoit la solution toute faite. »
(Cette présentation du parcours d’E. Pikler s’inspire d’une conférence tenue par J Falk en 1986 et intitulée : « Loczy a 40 ans ».)

Principes qui instituent l’accueil et la pratique à Loczy

Dans : « Loczy ou le maternage insolite », M David et G Appell, (CEMEA- scarabée 1973, 1996)
décrivent l’organisation et le fonctionnement de cette pouponnière, puis nous font part de leur lecture de cette pratique de soin et du cadre de son institutionnalisation, en se référant à leur expérience de cliniciennes dans des institutions similaires en France et en étayant avec leurs travaux de recherches sur les patterns des relations parents enfants.
Elles en ont dégagé 4 grands principes :

1- Valeur de l’activité autonome, sur la base de la conception de l’activité libre axiome de la découverte piklérienne.
Le goût de l’activité autonome est considéré comme essentiel
Pour que cette activité soit investie, il est nécessaire qu’elle naisse de l’enfant lui-même. Ainsi toute la vie des enfants est étudiée pour leur laisser une totale liberté de mouvement.
Dans cette liberté l’adulte n’intervient pas de façon directe, mais indirecte en créant et maintenant les conditions relationnelles et environnementales propices à l’activité spontanée de chaque enfant selon son étape de développement.
Respect du rythme de développement comme base de maîtrise et de sécurité pour l’enfant.
Investir sa propre activité est considéré comme encore plus fondamental pour les enfants élevés en institution cars’ils n’investissent pas très tôt leur énergie dans l’activité et n’y trouvent pas du plaisir, ils risquent, et ceci est un fait d’expérience, de sombrer dans l’apathie, le désintérêt, les divers états de marasme…

2- Valeur d’une relation affective privilégiée et importance de la forme particulière qu’il convient de lui donner dans un cadre institutionnel.
Nécessité absolue d’offrir à l’enfant la possibilité d’une relation affective privilégiée et continue avec un adulte permanent.
Permanence des adultes dont une personne qui occupe la fonction de référence Permanence et fiabilité des pratiques de soin et des attitudes éducatives représente aussi une référence sur laquelle l’enfant peut compter : respect de sa personne, écoute et compréhension à l’égard de ses besoins…et à partir de laquelle il peut s’ériger.
Il est investi et reconnu comme partenaire actif et interlocuteur de la relation.
Maternage réfléchi, accompagné, pensé, observé apprécié et ajusté…
« Parce qu’ils sont en institution, il ne faut pas leur promettre plus que ce que l’on peut leur donner, mais ce qui est offert doit être constant et sûr »
« Ce qui est offert est don, ce qui est donné est à prendre et est appréhendable »
M. Vabre dans : « Loczy, un nouveau paradigme »p.112.)

3- Nécessité de favoriser chez l’enfant la prise de conscience de lui-même et de son environnement.
Le vécu de la régularité des évènements qui constituent sa vie, participe à cela.
Le maternage est un moment particulier où il découvre qui il est, ce qui lui arrive, ce qu’on lui fait et ce qu’il fait, qui s’occupe de lui, maintenant, demain, quelle est sa situation, ce qu’il va devenir…….
Il est toujours traité en sujet.

4- Importance d’un bon état de santé qui sous-tend, mais aussi résulte de la bonne application des principes précédents.
Grande attention apportée à la santé physique, vie au grand air en contact avec les éléments de la nature, régime très individualisé fondé sur des observations quotidiennes…
Examens médicaux réguliers et observations de son développement global…
« En conclusion de cette présentation des principes directeurs, il faut répéter que tout ce qui, dans l’institution concerne la vie des enfants est conçu en fonction d’eux, chaque principe étant également mis en œuvre dans l’organisation des multiples situations où ils se trouvent placés.
Le respect de ces principes est constant ». (G. Appell, M David Page30, Loczy ou le maternage insolite).

Visionnage du Film « TUNDE de 3 à 24 mois SOINS »
Séquence de soin de Tundé à 3 mois
Nous en avons dégagé ce qui fait la qualité du soin, et du prendre soin : portage, enveloppement, rythme, regards,
paroles, contacts, gestes délicats, continuité d’attention…Nous avons décliné de quoi est fait ce geste professionnel.
Une deuxième séquence lorsque la nurse vient chercher Tundé à 7 mois pour lui donner le soin, nous avons dégagé les modalités d’approche et de portage et leurs fonctions.

En quoi ce geste professionnel, tient-il sa valeur d’une institutionnalisation du prendre soin ?
Le geste professionnel est fait d’une pratique apprise, observée et incarnée, ici par la nurse. La transmission procède aussi de l’identification : par exemple une future nurse observe pendant un mois une nurse en exercice sans toucher un bébé.
La pratique du soin est travaillée, réfléchie, analysée, interrogée par le dispositif d’observation clinique et de recherche.
Cette pratique se fonde sur la considération continue de chaque enfant comme une personne à part entière, comme un interlocuteur dans la relation. Cette pratique est initiée, soutenue par le cadre de travail que représentent les protocoles et les techniques de soin.
Ce type de pratique est conduite, guidée, sous tendue par une pensée visant à établir, maintenir des conditions de relation, favorables à la prise en compte des signes de l’enfant à tout instant, et soutenue par l’écriture régulière d’observations dans les guides d’observation, les tableaux de développement, le journal de chaque enfant….
Observations qui constituent la base de tout échange inter-professionnel.
Les principes qui posent le cadre de l’édifice institutionnel conduisent à des principes éducatifs, relationnels, pédagogiques comme :

  • Ne pas faire sans prévenir
  • Parler avant d’agir
  • Attendre la réponse quand je pose une question
  • Ne pas devancer ce que l’enfant sait faire
  • Ne faire que ce qu’il ne sait pas faire et faire avec lui ce qu’il ne peut pas faire, « activité commune partagée » J Falk
  • Ne pas donner une cuillère de plus que ce que l’enfant n’en prend volontiers.
  • Accorder de l’espace-temps aux initiatives de l’enfant dans la relation de soin.
  • ….

Cet ensemble de préceptes met en acte la bienveillance recherchée en soutenant l’espace- temps du tempo, ce rythme qui fait d’une inter-action une relation.
En effet « prendre le temps de prendre contact initie, instaure et incarne la fonction symbolique du rythme qui fait sens pour un sujet, en tant que le rythme, par le rapport signifiant et significatif qu’il instaure entre la présence et l’absence, entre le contact et le non contact, entre le toucher et le non toucher, entre la parole et le silence……temporalise la pulsivité présente dans toute relation duelle, « joue sa fonction contenante la plus primitive » G. Haag » ( M. Vabre : dans Loczy, un nouveau paradigme.page114).
Dans ce contexte, l’enfant est pris dans un cadre qui d’emblée le considère comme un interlocuteur, comme un sujet capable de sentir, de réagir, d’agir, d’éprouver, d’exprimer, de dire, de penser, de désirer…, comme « un partenaire actif » (J Falk).
Il est considéré comme interlocuteur du soin, car reconnu profondément concerné par le vécu de son corps, de ses sensations, de ses émotions, de son besoin de l’autre pour satisfaire ses besoins, de ses désirs, de ses difficultés, de ses capacités, de ses tourments, de son histoire…
Du fait de son institutionnalisation, et du regard que porte sur lui en permanence la pratique d’observation, pratique effectuée à tous les niveaux hiérarchiques autour du même domaine : les signes de tel et tel enfant, le trajet et les étapes de son développement global, ce geste professionnel relève d’une technicité qui porte les marques de ce qui fait humanité dans l’expérience de la relation à l’autre, qui porte les marques de ce qui tient en humanité l’inter-subjectivité.
Dans ces conditions, chacun peut y trouver et y cueillir de la joie à vivre et de la joie de vivre.
Ici la technicité du geste n’est pas étrange au corps vécu de l’enfant, par l’enfant lui-même. Le portage dont nous avons pu apprécier ses modalités et ses fonctions : contenance, continuité, fiabilité, sécurité… se retrouve dans la fonction de portage du protocole pour la nurse.
Le protocole constitue la trame de l’exercice et les rets de la professionnalité de la nurse.
De savoir comment porter l’enfant et de savoir par expérience la sécurité, le confort que cela procure en soi et pour la relation, donne de la sécurité à la nurse.
Le protocole soutient la nurse dans l’exercice de sa professionnalité, dans l’exercice et l’expérience de la maternance en lieu et place du maternel.
« L’expérience de l’Institut Pikler ouvre une voie qui permet à la soignante de s’appuyer sur d’autres piliers plutôt que sur sa maternalité latente »
M. David (page 43, « Loczy, nouveau paradigme »).
Ce qui fait de ce geste professionnel de la nurse un geste institutionnel c’est que l’ensemble des personnes consentent à mettre en œuvre ce prendre soin, lequel s’inscrit dans une sorte d’intelligibilité ouverte et vivante grâce à la permanence de l’observation clinique.
Pour l’enfant d’être porté sur le mode de ce qui le porte et à la frontière de son dépassement , sans être basculé de l’autre côté malgré lui ( fruit de l’exigence de ne jamais mettre un enfant dans une position qu’il ne sait pas tenir par lui-même), représente un geste professionnel facteur de maternance, de contenance, de fiabilité à partir de laquelle la nurse se trouve suffisamment en sécurité pour elle-même face à l’enfant, et l’enfant reçoit la sécurité qui lui permet de supporter non seulement la fin du soin sans craindre d’être abandonné, mais lui octroie au-delà, la potentialité de recueillir la reconnaissance de ses capacités et de ses compétences exercées lors du soin, au cours du temps d’éveil.

« Pendant ces moments d’activité libre, il est de fait très impressionnant et émouvant de voir l’enfant se livrer à un véritable travail psychique ; tout se passe un peu comme s’il tentait alors, en s’appuyant sur les souvenirs de sa récente rencontre avec l’adulte, de symboliser ou de pré-symboliser ces restes mnésiques, à travers la manipulation des objets mis à sa disposition ou même de son corps propre ». (B. Golse p.137, dans Loczy, un nouveau paradigme).
(On peut percevoir cela entr’autre dans la séquence du film de Tundé, cité ci avant, après qu’elle ait été réinstallée au sol après le soin, à 7 mois)
Cet ensemble de protocoles basés sur une mise en acte progressive du « comment faire » dans toute situation, est source de repères pour chacun et devient une référence partagée, dont l’expérience montre qu’elle a fait ses preuves, ce qui encourage à poursuivre et constitue aussi une base de sécurité, à partir de laquelle peut être accueilli ce qui arrive, ce qui surgit, ce qui survient… et qui relance dans l’ici et maintenant et dans l’après-coup ce qui est encore et toujours à penser de ce qui du sujet ne cesse de se manifester.…
Ainsi se précise la dimension institutionnelle du geste professionnel de la nurse.
Le protocole a une fonction de référence, ceci dégage chacun de la tentation de l’auto-référence que représente sa subjectivité pure, et ceci à tous les niveaux de la position hiérarchique.
Cette fonction de référence commune partagée que représente l’outil protocole occupe une fonction tierce, médiatrice, distanciatrice des affects personnels, des projections et autres tendances pulsionnelles.
Elle a aussi une fonction interdictrice qui est source de parole, de penser, de confrontations individuelles et croisées.
En suggérant de faire ceci comme ceci, le protocole empêche de faire comme cela : revoir la pratique du portage que montre le film.
Voir aussi dans le film de B Martino, le chemin de réflexion effectué par une nurse,pour elle-même et par elle-même, à partir des limites et du cadre que pose cette pratique.
René Clément dans « Parents en souffrance » dit ceci à l’endroit des pratiques de professionnels : « Le manque à penser laisse toute la place au pousse à jouir »marqué par l’exercice de la toute puissance qui met l’autre en position d’objet pulsionnel.
Ici la fonction tierce du geste appris, mesurable, dans les effets de sécurité produits, par l’institution en tant que lieu de recherche, et contrôlé par l’institutionnalisation de l’observation clinique, engage le penser dans l’agir, soutient la tension paradoxale entre agir et penser et maintient ouverte la dialectisation des deux pôles.
Le geste de la nurse ne relève pas d’un geste routinier qui tournerait à vide, car la technique ne sert pas la technique, la technique ne fonctionne pas pour elle-même, la technicité du geste est transcendée par la pensée que maintient en éveil d’une part, l’observation clinique et d’autre part, l’émerveillement que produit ce que l’enfant donne à voir, et à sentir de ce qu’il reçoit , de l’efficience de ce qu’il reçoit dans ces conditions , ce que nous allons pouvoir apprécier en regardant Cathy dans un moment d’activité libre.

Le geste appris a une fonction tierce car il n’appartient à personne, il provient de l’expérience et de la recherche qui lui donnent sens et valeur.
Il devient outil de travail pour celui qui l’adopte et ici on peut le percevoir et le sentir, il devient un moyen de se sentir humain à l’égard d’un autre humain, cet enfant auprès duquel nous avons la responsabilité de transmettre ce qui peut être humain.
C’est ici que nous appelons au secours la philosophie afin d’orienter notre énergie libidinale vers un autre mode d’être au monde que celui qui fait de l’homme un ennemi pour l’homme.
Tâche bien difficile disait Freud car avec chaque humain renaît le monde du pulsionnel : cupidité, avidité, cannibalisme, meurtre, inceste.
Revenons à l’activité libre, cette activité libre découverte par Pikler, laquelle à ce temps premier de l’enfance de l’homme, nous offre de voir, sentir et percevoir une certaine articulation des processus d’hominisation et d’humanisation. Dans les conditions évoquées précédemment, l’émergence et le déploiement de la nature de cette activité ne laisse-t-elle pas entrevoir quelque chose de l’ordre d’une mise en acte d’une pensée philosophique fondatrice du vivre humain parmi les humains ?
Voyons à présent Cathy 8 mois dans son univers familier, dans son lieu de vie.
Qu’est-ce que Cathy dans ce temps d’activité libre peut-elle nous faire éprouver de cette activité libre laquelle pourrait témoigner de la potentialité à devenir un homme libre.
Acte philosophique dont il me vient à penser qu’il mobilisait et dynamisait un désir, celui de faire de l’homme un homme libre.
Merci aux nurses et à cette institution, car l’un n’existe pas sans l’autre et l’un existe de l’autre,
Merci à E Pikler et ses successeurs, pour le grain à moudre qu’elles nous laissent en héritage.
Merci à G Appell et M David pour la rigueur de leur transmission et de leur réflexion.


Bibliographie
APPEL G. et TARDOS A. (dir.) Prendre soin d’un jeune enfant. De l’empathie aux soins thérapeutiques, érès,
TOULOUSE 1998
DAVID M., APPELL G., Lóczy ou le maternage insolite, Ed. CEMEA-SCARABEE, Paris, 1973, Réédition 1996
DAVID M. (coord.) Le bébé, ses parents, leurs soignants érès n°5/1997
LAINE T., L’agir, revue mensuelle V.E.N. n° 276 et n° 277, octobre-novembre 1973
MALDINEY H., Regard – Parole – Espace, Ed. L’Age d’homme, Lausanne, 1973
SCHOTTE J., Le contact, Ed. Universitaires DE BOECK Université, 4ème édition, 1990
STRAUS E., Du sens des sens, 1ère édition Berlin, 1935, Ed. MILLION, Collection Krisis pour la traduction française,
Grenoble, 1989.
SZANTO-FEDER A. (dir.), Loczy : Un nouveau paradigme, Puf, 2002.
Articles en provenances de l’Institut PIKLER à Budapest :
FALK J., Le fait conscient au lieu de l’instinctivité, 1980
Les fondements d’une vraie autonomie chez le jeun enfant, 2003
Kallo E., Raconter aux enfants les évènements de leur histoire, 1991
TARDOS A. et DAVID M., De la valeur de l’activité libre du bébé dans l’élaboration du self, 1991
VINCZE M., L’auxiliaire de référence .1991
Le repas de l’enfant ; du biberon à l’autonomie. 1992
Filmographie
Kallo E., Tundé de 3 à 24 mois Soins, 1996
Martino B., Loczy, une maison pour grandir, 1999
TARDOS A., APPELL G., De l’attention du bébé au cours des jeux, 1990
TARDOS A., APPELL G., Attentifs l’un à l’autre, le bébé et l’adulte au cours du bain, 1992
TARDOS A., Szanto A., Se Mouvoir en liberté, 1994
Articles et Films, version française, sont distribués par l’Association PIKLER – LÓCZY de France, 20 rue de Dantzig, 75015 PARIS, tél. 01 53 68 93 50, fax 01 53 68 93 56. Courriel : , site : www.pikler.fr

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